2020年11月27日，海南省真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究院正式成立，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地，也在博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)揭牌啦！

"真實(shí)世界研究"再次被提及。那么，究竟什么是真實(shí)世界研究？和樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)又有什么關(guān)系？對(duì)我們的生活又有什么影響？今天，我們就來(lái)一次醫(yī)學(xué)科普，和大家一起聊聊真實(shí)世界研究的前世今生。

什么是真實(shí)世界研究

真實(shí)世界研究（Real World Study，RWS；Real World Research，RWR），即在真實(shí)世界環(huán)境下收集與患者有關(guān)的數(shù)據(jù)（RWD），通過分析，獲得醫(yī)療產(chǎn)品的使用價(jià)值及潛在獲益或風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)（RWE），主要研究類型是觀察性研究，也可以是臨床試驗(yàn)。

真實(shí)世界研究是起源于實(shí)用性的臨床試驗(yàn)，特點(diǎn)是在較大的樣本量基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿選擇治療措施，開展長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，并注重有意義的結(jié)局治療。真實(shí)世界研究是從傳統(tǒng)循證臨床科研以外的多個(gè)數(shù)據(jù)集中挖掘出信息，采取非隨機(jī)、開放性、不使用安慰劑的研究。

真實(shí)世界研究的概念 早在2010年由中醫(yī)科學(xué)家引入中國(guó)。

2016年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過《21世紀(jì)治愈法案》，明確FDA可以在合適情況下使用真實(shí)世界數(shù)據(jù)，作為醫(yī)療器械及藥品上市后研究及新適應(yīng)癥開發(fā)的審批證據(jù)。隨后，真實(shí)世界研究成為制藥巨頭拓展的重要方向。

2018年，中國(guó) RWS指南《2018年中國(guó)真實(shí)世界研究指南》發(fā)布。

2020年1月7日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布國(guó)內(nèi) 《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評(píng)的指導(dǎo)原則（試行）》。

2020年11月24日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織制定的《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》（2020年第77號(hào)）印發(fā)并施行。

2020年11月27日，海南省真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究院正式掛牌，“國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地”成立。

與真實(shí)世界證據(jù)對(duì)應(yīng)的是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），RCT一般被認(rèn)為是評(píng)價(jià)藥物安全性和有效性的金標(biāo)準(zhǔn)，并為藥物臨床研究普遍采用。

真實(shí)世界研究的特點(diǎn)

RWS四大特點(diǎn)：1.研究的實(shí)施地點(diǎn)以及干預(yù)條件為真實(shí)的臨床實(shí)踐環(huán)境；2.受試者的選擇一般不加特別的限制條件；3.干預(yù)措施和臨床實(shí)際一樣，并可由患者和醫(yī)師進(jìn)行交流而改變干預(yù)方法；4.需要良好設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)庫(kù)，并記錄患者（相對(duì)）長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)來(lái)源

RWS的數(shù)據(jù)來(lái)源相當(dāng)廣泛，可以包括電子病歷、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、電子設(shè)備和App、患者登記項(xiàng)目，甚至社交媒體。美國(guó)FDA認(rèn)為，這些資源的合理使用可以產(chǎn)生一些新的價(jià)值；研究的結(jié)論可直接推之于臨床實(shí)踐。

真實(shí)世界研究的應(yīng)用

在臨床實(shí)踐中，常存在超適應(yīng)證用藥的情況，收集并分析這些數(shù)據(jù)可探究藥物在尚未獲批的疾病及人群中的療效，進(jìn)而為上市后藥物擴(kuò)大適應(yīng)證提供可能。2016年底，美國(guó)國(guó)會(huì)上公布了《21世紀(jì)治愈法案》，批準(zhǔn)了關(guān)于利用"真實(shí)世界證據(jù)"（Real World Evidence, RWE）取代傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行擴(kuò)大適應(yīng)癥。中國(guó)藥政管理部門目前還沒有出臺(tái)明確的政策批準(zhǔn)用真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)作為擴(kuò)大適應(yīng)癥的依據(jù)，但真實(shí)研究證據(jù)在未來(lái)的醫(yī)療政策制定時(shí)會(huì)發(fā)揮更大的作用，已經(jīng)越來(lái)越得到了行業(yè)的普遍認(rèn)可。

目前有關(guān)真實(shí)世界研究的一些誤解

目前，業(yè)界對(duì)RWS還有一些偏見，諸如RWS一般不以藥品為中心而以患者為中心；RWS都是觀察性研究，證據(jù)等級(jí)較低；萬(wàn)級(jí)甚至十萬(wàn)級(jí)的樣本量的研究才能成為RWS等。實(shí)際上，盡管真實(shí)世界數(shù)據(jù)來(lái)自真實(shí)條件下的數(shù)據(jù)，這不代表真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)局限于觀察性研究。

一部分人認(rèn)為，真實(shí)世界缺少嚴(yán)格的方法學(xué)控制，研究結(jié)果存在較大偏倚，故完全忽略真實(shí)世界證據(jù)。實(shí)際上，這種理解是片面的，循證醫(yī)學(xué) 研究證據(jù)不一定都來(lái)自于RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）。

首先，針對(duì)不同的臨床醫(yī)療具體問題， 研究證據(jù)可能存在差異。例如，針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎病患者的10年心血管死亡率評(píng)估問題， 的證據(jù)來(lái)源是高質(zhì)量隊(duì)列研究，而不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因此， 證據(jù)的判斷首先要區(qū)分臨床研究問題，針對(duì)不同研究問題， 證據(jù)來(lái)源可有不同。

其次，即便針對(duì)同一研究問題，研究設(shè)計(jì)不完全代表證據(jù)的強(qiáng)弱。以某一高血壓藥物治療的療效評(píng)價(jià)為例，設(shè)置該研究問題的核心要素通常包括：人群及其環(huán)境、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局及其隨訪等。若研究問題是評(píng)價(jià)該高血壓藥物能否起到降壓作用，傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)是 證據(jù)；若研究問題關(guān)注該藥物在臨床上對(duì)復(fù)雜患者的實(shí)際效果，采用觀察性設(shè)計(jì)或者基于實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)是更好的研究證據(jù)。臨床上面 關(guān)注的藥物的安全性包括毒副作用的評(píng)估，尤其是和不同藥物的相互作用影響，是不可能通過幾個(gè)傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)得到詳細(xì)數(shù)據(jù)的，真實(shí)世界研究因?yàn)榧{入了更廣泛的人群，將得到更加全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)反饋。

真實(shí)世界研究對(duì)于詢證醫(yī)學(xué)的影響

循證醫(yī)學(xué)的以RCT為證據(jù)產(chǎn)生的"金標(biāo)準(zhǔn)"，然而，我們已經(jīng)提到，RCT也有局限性。真實(shí)世界研究不僅可以減少傳統(tǒng)研究的限制，而且還可以反映真實(shí)世界中治療藥物的臨床療效，為臨床選擇使用新藥及新型設(shè)備提供客觀的對(duì)比依據(jù)。通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)，可充分了解指南與實(shí)踐的差距，為指南的制定與規(guī)范提供參考，而且還能平衡臨床療效和成本效益?？梢哉f(shuō)，真實(shí)世界研究也是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為更多的臨床問題提供答案及證據(jù)。

上面的解釋可能看上去比較抽象，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心華西醫(yī)院的康德英教授曾經(jīng)用一個(gè)形象的例子解釋RWS與傳統(tǒng)RCT的關(guān)系：RCT是在一個(gè)理想狀態(tài)下釣魚，比如一個(gè)魚塘或者一個(gè)網(wǎng)箱，這是一個(gè)高度控制的人工環(huán)境；而真實(shí)世界研究是在現(xiàn)實(shí)中釣魚，是真實(shí)的江河湖泊，這是自然環(huán)境。也就是說(shuō)，真實(shí)世界研究是在臨床真實(shí)條件與現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，比較和選擇不同醫(yī)療手段的過程；是在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中，對(duì)具體醫(yī)療干預(yù)和實(shí)際操作及其結(jié)果所開展的評(píng)估研究。

看"百年神藥"阿司匹林的前世今生，不就是一個(gè)做也做不到終點(diǎn)的真實(shí)世界研究嗎？

總之，以大規(guī)模RCT為代表的循證醫(yī)學(xué)研究存在一定問題，因?yàn)镽CT納入的人群特征、診治方式與臨床差距很大，其結(jié)論往往不適用于多數(shù)的臨床情況。而RWS正可以彌補(bǔ)這種不足：RWS通過對(duì)真實(shí)臨床患者診療數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)， 地為特定類型臨床患者的診療提供參考。

真實(shí)世界研究對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的意義

光聊身世可不夠，真實(shí)世界研究可有一副"好身手"，不光可以為我們的臨床證據(jù)添磚加瓦，而且還可以為我們醫(yī)藥企業(yè)識(shí)別細(xì)分市場(chǎng)、管理細(xì)分市場(chǎng)提供不少的決策依據(jù)。今天我們來(lái)看看真實(shí)世界研究到底可以為醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展帶來(lái)哪些幫助。

目前，真實(shí)世界研究至少在以下方面可以為醫(yī)藥企業(yè)帶來(lái)機(jī)會(huì)：

1.增加企業(yè)產(chǎn)品的學(xué)術(shù)影響力，迅速占領(lǐng)行業(yè)在疾病細(xì)分領(lǐng)域的學(xué)術(shù)制高點(diǎn)；

2.探索省部級(jí)科技立項(xiàng)，加強(qiáng)研究者的興趣，發(fā)表系列研究文章，增加專家團(tuán)隊(duì)建設(shè)；

3.帶動(dòng)銷售增長(zhǎng)，開辟新區(qū)域的營(yíng)銷業(yè)務(wù)；進(jìn)一步增加產(chǎn)品的市場(chǎng)生命力；

4.合規(guī)、合理把市場(chǎng)營(yíng)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)化為學(xué)術(shù)研究費(fèi)用，讓營(yíng)銷費(fèi)用陽(yáng)光化，持久化；

5.提高營(yíng)銷隊(duì)伍素質(zhì)，轉(zhuǎn)化醫(yī)藥代表為專業(yè)的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，讓醫(yī)生代表與醫(yī)生溝通更有效、專業(yè)化；

6.提供更多和臨床醫(yī)生溝通交流機(jī)會(huì)，方案研討會(huì)，開題會(huì)，研究者培訓(xùn)，結(jié)題會(huì)等；

7.樹立企業(yè)學(xué)術(shù)形象，提供產(chǎn)品學(xué)術(shù)推廣的機(jī)會(huì)及規(guī)范化診療、合理用藥與臨床決策依據(jù)；

8.系統(tǒng)了解產(chǎn)品的廣泛人群特征和臨床用藥特點(diǎn)，為將來(lái)的進(jìn)一步推廣提供高質(zhì)量信息；

9.利用EDC系統(tǒng)配合大數(shù)據(jù)方法，挖掘，闡述影響產(chǎn)品有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性的關(guān)鍵因素。

真實(shí)世界研究對(duì)于樂城先行區(qū)的意義

位于樂城先行區(qū)的國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地，和真實(shí)世界研究有什么關(guān)系？未來(lái)又將如何運(yùn)營(yíng)？對(duì)于樂城先行區(qū)又有什么意義呢？

據(jù)相關(guān)報(bào)道，位于樂城先行區(qū)的藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地，主要是通過進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)創(chuàng)新發(fā)展，加快搭建真實(shí)世界數(shù)據(jù)平臺(tái)，建立健全真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，提速真實(shí)世界研究試點(diǎn)工作進(jìn)程，擴(kuò)大真實(shí)世界研究和應(yīng)用在進(jìn)口藥械注冊(cè)上市方面的影響力，吸引更多國(guó)際先進(jìn)藥械研發(fā)及生產(chǎn)企業(yè)參與后續(xù)試點(diǎn)，形成品種和規(guī)模優(yōu)勢(shì)，將樂城先行區(qū)打造成為 創(chuàng)新藥械進(jìn)入中國(guó)的門戶，助力海南自貿(mào)港建設(shè)。

在2020年臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（擴(kuò)大）會(huì)議上，國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)焦紅要求，要深刻認(rèn)識(shí)和領(lǐng)會(huì)黨中央和國(guó)務(wù)院作出的重大戰(zhàn)略部署和要求，發(fā)揮好樂城先行區(qū)的試驗(yàn)田和示范作用，推動(dòng)藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度改革舉措落地見效，更好惠及廣大患者和人民群眾。要強(qiáng)化各方面配合，進(jìn)一步加強(qiáng)特許藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，守住安全底線，促進(jìn)創(chuàng)新發(fā)展；加快建立數(shù)據(jù)平臺(tái)，推進(jìn)臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作；共同打造臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究平臺(tái)，聚集國(guó)內(nèi)外各方資源，形成全球 研究基地；加強(qiáng)引進(jìn)和凝聚國(guó)內(nèi) 臨床專家團(tuán)隊(duì)，推動(dòng)樂城先行區(qū)成為監(jiān)管創(chuàng)新高地、醫(yī)藥創(chuàng)新高地、聚集人才高地。

未來(lái)的博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)，值得期待！

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